Département :	PUY-DE-DÔME	République Française

	Commune de COURPIERE	

POLICE MUNICIPALE

	           DEMANDE D'OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC

Demandeur :   [ ] Association       [ ] Entreprise         [ ] Particulier

NOM & PRENOM :............................................................................................................................................
ADRESSE :.........................................................................................................................................................
Tél:............................ Portable :........................   Email:...................................................................................

sollicite l'établissement d’une autorisation d'occupation du domaine public pour le motif suivant : 
	
	[ ] Manifestation (indiquer le nom):......................................................................................
	[ ] Epreuve sportive (indiquer le nom) :................................................................................
	[ ] Déménagement
	[ ] Travaux           [ ] Echafaudage   [ ] Palissade  [ ] Nacelle    [ ] Benne
	
Nature de l'occupation :

Mise en place d’un barnum :    [ ] OUI      [ ] NON
(Surface maximum 49m²)

Localisation :
N° et dénomination de la ou des voies :.............................................................................................................

Nature des prescriptions qui feront l’objet d’un arrêté de circulation et de stationnement (si nécessaire) : 

[ ] Stationnement interdit et réservé :.............................................
[ ] Restriction de circulation
[ ] Circulation interdite

Période : Date et heure de début :................................................ Date et heure de fin :...................................

Signalisation temporaire : mise en place par le demandeur avec ses propres moyens (pas de prêt de matérie		
Je m'engage à respecter les préconisations imposées dans l’autorisation d’occupation délivrée ainsi qu'à payer les droits d'occupation du domaine public tels qu'ils sont définis par délibération du Conseil Municipal.

J'atteste avoir prévenu les tiers concernés sur la nature et la durée de l‘occupation. 

Fait à  ............................................   Le .........../............/.........                       Signature